27.11.2007
Rejoignez-nous
Bulletin d'inscription à imprimer et à renvoyer :
ADCJ, Grand Rue de Saint-Vaast, 87, 7100 LA LOUVIERE ou par E-mail : adcj@skynet.be.
Nom du club : ............................................................................................................................................
N° du Club : ..............................................................................................................................................
ASBL : oui / non
Nom du représentant : ..........................................................................................................................
Adresse de correspondance :
Nom et prénom : ....................................................................................................................................
Adresse : .................................................................................................................................................
CP : ............................................................................................................................................................
Ville : .......................................................................................................................................................
Tél : ........................................................................................................................................................
Fax : .......................................................................................................................................................
E-Mail : ..................................................................................................................................................
Je verse la somme de 25€ sur le compte n° 000-1772366-79 de l'ADCJ
Date et signature :................................................................................................................................
22:15 Publié dans Rejoignez-nous | Lien permanent | Commentaires (0) | Envoyer cette note